Afin de permettre à l'ASEQ-EHAQ de savoir combien de membres souffrent d'hypersensibilité électromagnétique, et pour comprendre les effets sociaux et économiques, ainsi que le quotidien de ceux qui vivent avec une HEM, nous vous invitons à remplir ce questionnaire.

Toutes les informations que vous fournirez resterons anonymes, elles nous sont simplement nécessaires afin d'identifier les besoins des personnes souffrant d'hypersensibilité électromagnétique, et d'y répondre au mieux

Votre permission est nécessaire pour enregistrer vos informations dans notre base de données. Sur la première page du questionnaire vous trouverez un numéro d'identification. Seule l'ASEQ-EHAQ aura accès à cette information, qui sera conservée dans un endroit sécurisé.

Nous savons que de nombreuses personnes souffrant d'HEM ne peuvent pas utiliser d'ordinateur à cause des champs électromagnétiques, vous pouvez alors imprimer le questionnaire et le donner aux ami(e)s et/ou à la famille qui sont peut-être malades d'HSEM, afin qu'ils puissent le remplir, et nous le renvoyer à l'adresse indiquée au bas de cette page.

Votre signature à la fin du questionnaire nous informe que vous nous donnez la permission à l'ASEQ-EHAQ d'enregistrer ces informations dans notre base de données.

Veuillez cliquez pour télécharger le questionnare (doc word)

et envoyer votre questionnaire à l'adresse suivante: bureau@aseq-ehaq.ca
ou
Par courrier à :
ASEQ-EHAQ, 6 Trianon, Dollard-des-Ormeaux, Québec H9A 2H8